【総合診療メモ】失神の徹底アプローチ：鑑別・評価・精査・治療のすべて

失神（syncope）は突然の意識消失で始まる緊急性の高い主訴の一つです。一見良性に見えることもありますが、命に関わる重大な疾患の初発症状である場合も。今回は、失神のアプローチを、現場で迷わないための実践的フローとしてまとめました。

🩺 参考リンク：

• 日本循環器学会「失神診療ガイドライン」

第1章：失神とは

■ 定義

失神は、「大脳半球の一過性の低灌流により生じる意識消失」であり、短時間で完全に回復することを特徴とします。

• 突然発症
• 意識消失の持続時間は短く（多くは数秒〜数分）
• 自然に完全回復
• 発作中の記憶がない（健忘あり）
• 運動制御・姿勢保持も障害される（転倒しやすい）

これに対し、けいれんや代謝性の意識障害（例：低血糖）などは、失神とは区別されます。

第2章：失神か、それ以外か？ – TLOC（transient loss of consciousness）の鑑別

まずは、「一過性意識消失（TLOC）」全体を鑑別する必要があります。

■ 分類

• 失神（syncope）
  　→ 大脳の低灌流による一過性意識消失。
  　分類：
  　1. 神経調節性（迷走神経反射、排尿・排便後など状況失神）
  　2. 起立性低血圧（薬剤性、出血、自律神経障害・糖尿病・高齢者・神経変性疾患など）
  　3. 心原性（不整脈・構造的心疾患など）
• 非失神性TLOC
  　→ 失神とは異なる病態。
  　例：
  　・てんかん
  　・心因性（精神疾患・パニックなど）
  　・代謝性（低血糖など）

第3章：初期対応の流れ – 「失神のアプローチ」

1. 病歴よりTLOCを疑う
2. 失神 vs 非失神性TLOC の鑑別
3. 初期評価（病歴・身体診察・心電図・血圧）
4. 高リスク所見の有無を判断 → リスク層別化

高リスク患者

・新規発症の胸部不快感、呼吸困難感、腹痛、頭痛

・労作時や仰臥位での失神

・突然発症の動悸直後の失神

・前駆症状がなく、回避行動がない

・若年の心臓突然死の家族歴

・座位での失神

1. 必要に応じて精査・入院・治療を行う

第4章：失神の病歴聴取 – 超重要ポイント

■ 特に重要な病歴要素：

• 前兆：ふらつき、悪心、嘔気、発汗、視野狭窄など（神経調節性を示唆）
• 発作時の状況：立位・排尿後・痛み・咳嗽など（迷走神経反射）
• 既往歴：心疾患、不整脈、失神の家族歴（Brugada症候群など）
• 目撃情報：痙攣・チアノーゼ・持続時間（非失神性を示唆）

第5章：リスク層別化の方法

■ San Francisco Syncope Rule（CHESS）

以下のうち1つでも当てはまれば、7日以内の重篤イベントリスクが高く、入院が推奨される：

感度96%、特異度61%

第6章：高リスク所見と危険な失神の見極め

■ 病歴・身体所見で危険を示唆する所見

• 胸痛、動悸、呼吸困難
• 労作時の失神、心疾患の既往
• 頻脈・徐脈・収縮期血圧 <90 mmHg
• 持続する意識障害（けいれんや頭部外傷を伴う場合も）

■ 心電図での高リスク所見

• 徐脈（<40bpm）、房室ブロック（Mobitz II型、第3度）
• Brugada型波形、QT延長、デルタ波
• 心筋梗塞の痕跡、ICD・ペースメーカ装着者

第7章：精査の選択

■ 超音波検査（心エコー）

• 弁膜症、左室機能低下、心筋症、心タンポナーデ、肥大型心筋症、肺高血圧などを評価

■ 起立試験（orthostatic BP）

• 起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上低下、または90mmHg未満 → 起立性低血圧と診断

■ ループレコーダー（ILR）

• 原因不明の反復性失神、または高リスク所見がある場合に考慮

第8章：治療とフォローアップ

■ 治療の原則：

第9章：退院前アクションプラン

• 原因不明のまま退院する場合もあるが、致死性疾患の否定が前提
• 総合内科・循環器・神経内科との連携を

おわりに

失神は「ただの立ちくらみ」と見過ごされがちですが、心電図異常や心疾患の存在があれば予後に大きく影響します。San Francisco Syncope Ruleを使ったリスク層別、初期評価の徹底、そして必要な精査・治療の選択が重要です。