睡眠時無呼吸症候群　KIM

概要

睡眠時無呼吸症候群は「症候群」である。

すなわち、さまざまな要因からなる多因子疾患であり、上気道閉塞性の無呼吸〜低呼吸がただあるだけの病気ではない。

実際、閉塞性睡眠時無呼吸症候群(obstructive sleep apnea syndrome:OSAS)は不眠の原因疾患ではなく、たくさんある不眠の要因の中の一つであり、多くのケースでOSASを改善させても患者は「不眠が治った」とは言わない。

これは、患者の症状や困っていること、生活の質というのが実に複雑だということの証左でもある。この視点が、OSASの診療には必要である。

OSASは、夜の症状（いびき、無呼吸、頻回の覚醒など）のみならず、昼の症状（日中の眠気、起床時の頭痛、集中力の低下、倦怠感、イライラ、判断力の低下など）を伴う。

OSASは高血圧の独立した危険因子でもある。

肥満はOSASの発症リスクを上げるわけではなく（肥満者全員がOSASとなっているわけではない）、すでにあるOSASを増悪させる因子である。

OSASを定義するには、「睡眠を障害する呼吸」の存在を証明しなくてはならず、それは無呼吸低呼吸指数（apnea-hypopnea index:AHI)という指標を用いる。

これは睡眠検査である終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography:PSG)上の指標であり、１時間あたりの無呼吸と低呼吸の数をいう。

AHIが５以上あればOSASとする。つまりはPSGがOSASの診断に必須ということになる。

軽症：５〜１５未満　中等症：１５〜３０未満　重症：３０〜

AHIで治療の内容や適応を決めることはできるが、そのOSASに特異的な治療だけで患者が良くなるとは限らない。

極論すればAHI（日本では２０以上）だけでCPAP（持続陽圧呼吸器：continuous positive airway pressure)の適応が決まるが、CPAPをやったからと言って患者の自覚症状が良くなるとは限らない。

自覚症状がないからと言って、CPAP導入をしなくていいわけでもない。

AHIは肥満・高齢で高めに出る。逆に痩せ型・若年で偽陰性が増え、それは検査施設外睡眠検査（out of center sleep testing:OCST)、いわゆる簡易アプノモニタの評価ではなおさら増える（多くの場合、過小評価されてしまう）

OCSTは、例えば患者の脳波を測定していないため、睡眠中の覚醒反応がわからない。不完全な睡眠検査であると心得ておく。

正確に評価されたAHI値、そして「患者が困っている症状」を加味して総合的に判断されるべきである。

疑いかた　診断までの経緯

日中の眠気を中核とした、他の要因で説明がつかないいわゆる不定愁訴全般で疑う。

夜の症状としていびきの有無は大切で、これはかなり患者の生活やプライバシーに踏み込まないと聴き取れない。患者の睡眠中のことは、患者本人にはわからない。

下顎後退など、顎顔面形態異常があれば発症のリスクとなる。上気道が閉塞しているかは、日常診療では口腔内を開けてもらい咽頭を観察する。

Modified Mallampati分類が有用である。軟口蓋がほぼ見えず硬口蓋しか見えないのがⅣ度、あるいは口蓋垂が見えずかろうじて口蓋弓がみられる程度にしか軟口蓋が見えないⅢ度では上気道閉塞のリスクが高いと認識しておく。扁桃肥大もOSASのリスクである。

基礎疾患は確認しておく。先端肥大症、甲状腺機能低下症はOSASのリスクとなる。

うつ病はOSASと症状が似通いOSASに擬態する一方、OSAS（ひいては不眠）と互いに増悪しあう関係性であると認識しておく。うつ病を伴うOSASはCPAPだけでは治せないだろう。

睡眠検査を行い、AHI５以上でOSASと診断する。

OCSTは患者に提案しやすい検査だが、結果の解釈はその数値を随分と「薄めた」感じで眺めるにとどめる。

PSGも絶対視すると、OSASであるのにそうでないと判断されたり、OSASとは言えないのにCPAPが導入されてしまったりする。これらは、介入しているのに症状が改善もしないので、さらに患者を追い込むことになる。

よって、信頼できるPSGの実施ができ、かつ結果解釈のできる医師がいる施設に患者を紹介することが重要となる。が、なかなかこれが難しい。

経過と治療

経過

AHI２０以上の未治療OSASの場合、5年生存率が87％、8年生存率が63％であり、またAHIが大きければ大きいほど生存率が低くなる。J He et al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest 1988; 94: 9-14.

高血圧が悪化する。心血管イベントが増加する可能性がある。

うつ病などの併存症が悪化する可能性がある。

治療

OSASの治療はCPAPか口腔内装置(oral appliance:OA)であり、これでうまくいかない場合は手術が検討される。

AHI２０以上でCPAP、AHI５〜１９でOAを導入する。ただし高齢者では、一律にこの数値で導入することはためらう。日中の眠気など、はっきりOSASに起因していそうな症状がない限りCPAPは見合わせるか、十分に話し合うようにする。

OAは歯科にコンサルトして作製してもらう。

CPAPはどの診療科の医師でも導入できる。CPAPの副作用として、口腔内が乾燥する、胃の膨満感などがある。

改善しない場合は、至適圧となっていない可能性を考え、圧を調整する。

フォロー

CPAPが効かない、あるいは辞めたいと患者が訴えるような時は原因を考える。

例えばマスクが痛いというときはフィッティングを確認する。当て布をする。ローションを塗る。他のマスクに変えてみるなどの工夫をする。

軽症のOSASにCPAPをすると、装置違和感がまさって継続しない。

エア漏れをしていると当然CPAPの意味がない。

発達特性があるなど、感覚の過敏が強い性質の患者では、継続（装置）が難しいことがある。また、病状あるいは治療の意義や仕組みなどを理解していないと、やはりCPAPの違和感を受け入れられず継続は難しい。

装着すると違和感で寝付けないような場合は睡眠薬を考慮する。

OSAS以外の併存症の要素が大きい場合は、CPAPでOSASが治っても、症状が改善したと患者が言わないことがある。

OSASを持つ患者の病悩は複雑で、例えば睡眠障害一つとっても、OSASの改善だけで満足を得られるとは限らない。

むしろOSAS以外の要素や疾病をよくする必要性を、CPAP治療開始後に感じることも多い。

治療経過を見ていく際に、CPAPの効果判定は総合的に行い、継続・中止の判断は慎重に行う。